介護保険
黒潮町介護予防・日常生活支援総合事業の第一号事業にかかる届出・申請書類
2023年12月28日 13時37分 更新 2016年1月27日 15時18分 公開
黒潮町介護予防・日常生活支援総合事業の第一号事業（以下、総合事業）の指定を受けている事業所は、指定有効期限である令和6年3月31日までに指定更新申請書（様式第5号）に必要書類を添えてご提出ください。
平成27年4月以降に総合事業の指定を受ける事業所は指定申請書（様式第1号）に必要書類を添えてご提出ください。
申請書類には添付書類が必要となります。必ず一覧表をダウンロードして確認してください。
【申請書様式】
| 様式第1号 | 指定申請書 |
| 様式第2号 | 変更届 |
| 様式第3号 | 廃止・休止届出書 |
| 様式第4号 | 再開届出書 |
| 様式第5号 | 指定更新申請書 |
【申請書添付書類様式】
| ☆添付書類一覧表 | 指定申請にかかる添付書類一覧およびチェック表 |
| 付表1-1 | 訪問型サービス事業所に係る記載事項 |
| 付表1-2 | 訪問型サービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 |
| 付表2-1 | 通所介護事業所に係る記載事項 |
| 付表2-2 | 通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 |
| 参考様式1 | 介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書 |
| 参考様式2 | 暴力団の排除に係る誓約書 |
| 参考様式3 | サービス提供実施単位一覧表 |
| 参考様式4 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
| 参考様式5 | 経歴書 |
| 参考様式6 | 平面図 |
| 参考様式7 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
| 参考様式8-1 | 運営規程（訪問型サービス） |
| 参考様式8-2 | 運営規程（通所型サービス） |
| 参考様式9-1 | 重要事項説明書兼契約書（訪問型サービス） |
| 参考様式9-2 | 重要事項説明書兼契約書（通所型サービス） |
【体制届】
| 別紙1 | 第一号事業費算定に係る体制等に関する届出書 |
| 別紙2 | 第一号事業費算定に係る体制等状況一覧表 |
| ☆添付書類一覧表 | 第一号事業費算定に係る体制等届出書への添付書類一覧 |
※体制加算の算定を開始する時期と届出の期限については、次のとおりです。
毎月15日以前に届出 ⇒ 翌月から
毎月16日以後に届出 ⇒ 翌々月から
お問い合わせ
本庁 健康福祉課 介護保険係
話：0880-43-2116
佐賀支所 地域住民課 総合窓口第2係
電話：0880-55-3112
