介護保険（手続き・届出様式）│黒潮町公式ホームページ

介護保険

介護保険（手続き・届出様式）

2025年4月8日 11時11分更新 2015年7月8日 14時52分公開

◉ 要介護認定

　・要介護認定新規・更新申請書（令和7年1月15日～）（Excel）（新規：電子申請）（更新：電子申請）

　・要介護認定区分変更申請書（令和7年1月15日～）（Excel）（電子申請）

　・介護保険要介護認定結果・認定調査結果及び主治医意見書等情報開示請求書（Word）

◉ 介護保険サービス計画

　・居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（令和4年4月1日～）（Word）（電子申請）

　・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（令和4年4月1日～）（Word）（電子申請）　

　・小規模居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（令和4年4月1日～）（Word）　

　・計画終了届出書（令和4年4月1日～）（Word）

◉ 住宅改修

・居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用）（令和4年10月1日～）(Word)

・居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払用）（令和4年10月1日～）（Word)（電子申請）　

・居宅介護（介護予防）住宅改修費事前届出（令和4年10月1日～）（Word）

・住宅改修理由書（令和4年10月1日～）（Excel）　

・住宅改修完了報告書（令和4年10月1日～）（Excel）（電子申請）　

・住宅改修箇所変更について（変更届出）（令和4年10月1日～）（Word）

◉ 福祉用具購入

　・居宅介護（介護予防）福祉用具購入費等支給申請書（受領委任払用）（令和4年10月1日～）（Word)

　・居宅介護（介護予防）福祉用具購入費等支給申請書（償還払用）（令和4年10月1日～）（Word)（電子申請）

◉ 利用者負担軽減

　・負担限度額認定申請書（Word）（電子申請）
　・旧措置特定負担限度額認定、利用者負担額減額・免除等申請書（Word）

　・黒潮町訪問介護利用者負担軽減事業　申請書（Excel）

　・黒潮町訪問介護利用者負担軽減事業　収入申告書（Excel）

　・社会福祉法人等利用者負担軽減　申請書（Word）

　・社会福祉法人等利用者負担軽減　収入申告書（Word）

　・離島等特地加算軽減対象者申請書（Word）
　・高額介護（予防）サービス費の支給申請（電子申請）

◉ 例外給付

　・軽度者への福祉用具貸与の例外給付確認申請書（Excel）
　・軽度者への福祉用具貸与例外給付の取扱い指針（Word）

　　※軽度者への福祉用具貸与の例外給付確認申請書を提出する際に必ず一読ください。

　・短期入所利用日数が要介護認定有効期間の半数を超える場合の理由書（Excel）

　・訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出書（兼理由書）（Word）

◉ 介護保険事業者

　・事故報告書（令和7年2月1日～）（Excel）

　・介護保険施設入退所連絡票（Word）

　・住所地特例適用・変更・終了届（Word）

　・通常過誤申立書（Excel）

　・同月過誤申立書（Excel）

◉ その他

　・介護保険書類送付先申出書（Word）（被保険者証：電子申請）（負担割合証：電子申請）

　・介護保険被保険者証等再交付申請書（Word）（電子申請）

　・在宅介護手当認定申請（Word）

　・介護保険各種手続委任状（Word）

お問い合わせ

本庁健康福祉課介護保険係電話：0880-43-2116
佐賀支所地域住民課総合窓口第2係　電話：0880-55-3112

各課情報／健康福祉課

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