介護保険

黒潮町指定地域密着型サービス事業所指定申請書・指定更新申請書様式

2024年1月9日 13時51分 更新     2012年3月15日 17時00分 公開

黒潮町では、介護保険事業計画に沿って地域密着型サービス事業所の整備を推進しています。
新たな地域密着型サービス事業所の整備については、公募により行い、工事着工前に別途整備許可申請が必要となります（必要書類等詳しくは、公募する場合に随時掲載します）。審査により町の整備許可決定となりましたら整備していただき、下記の指定申請書類を提出してください。
また、平成18年4月の介護保険制度改正により指定更新制度が創設され、6年ごとに指定の更新申請が必要となりました。更新を行わない場合は、有効期間の経過により指定の効力を失うこととなりますので、必要な指定更新申請書類を提出してください。
更新申請に該当する事業所は、有効期間満了日2ヶ月前までには申請してください。

　

【提出書類一覧】
 

◆小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護

【申請様式】
○指定申請書【様式第1号】

○指定更新申請書【様式第5号】

○事業所の指定に係る記載事項【付表3－1】

○事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項【付表3－2】

○添付種類チェック表（小規模）
 

【添付書類】
(1)申請者の定款、寄付行為等およびその登記事項証明書または条例等

(2)従業者の勤務体制および勤務形態一覧表【参考様式1】

(3)管理者の経歴【参考様式2】・計画作成担当者の経歴【参考様式2－1】・代表者の経歴【参考様式2－2】

(4)事業所の平面図【参考様式3】

(5)設備・備品等に係る一覧表【参考様式5】

(6)運営規程および重要事項説明書

(7)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式7】

(8)当該申請に係る資産の状況

(9)協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容

(10)介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制および支援体制の概要【参考様式12】

(11)地域密着型介護サービス費の請求に関する事項【介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（更新届出書）・体制等状況一覧表】
　・届出書
　・体制等状況一覧表
　・サービス提供体制強化加算に関する届出書

(12)法第78条の2第4項各号または第115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面【参考様式9-2】

(13)役員の氏名等【参考様式9-2】

(14)介護支援専門員の氏名等【参考様式10】

(15)運営推進会議の構成員【参考様式11】

 

◆認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護

【申請様式】
○指定申請書 【様式第1号】

○指定更新申請書【様式第5号】

○事業所の指定に係る記載事項【付表4】

○添付書類チェック表（GH）
 

【添付書類】
(1)申請者の定款、寄付行為等およびその登記事項証明書または条例等

(2)従業者の勤務体制および勤務形態一覧表【参考様式1】

(3)管理者の経歴【参考様式2】・計画作成担当者の経歴【参考様式2－1】・代表者の経歴【参考様式2－2】

(4)事業所の平面図【参考様式3】

(5)設備・備品等に係る一覧表【参考様式5】

(6)運営規程および重要事項説明書

(7)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式7】

(8)当該申請に係る資産の状況

(9)協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容

(10)介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制および支援体制の概要【参考様式12】

(11)地域密着型介護サービス費の請求に関する事項【介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（更新届出書）・体制等状況一覧表】
　・届出書
　・体制等状況一覧表
　・サービス提供体制強化加算に関する届出書

(12)法第78条の2第4項各号または第115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面 【参考様式9-2】

(13)役員の氏名等 【参考様式9-2】

(14)介護支援専門員の氏名等【参考様式10】

(15)運営推進会議の構成員【参考様式11】

 

◆地域密着型通所介護

【申請様式】
○指定申請書 【様式第1号】

○指定更新申請書【様式第5号】

○事業所の指定に係る記載事項【付表9-1】

○事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項【付表9-2】

○添付書類チェック表（地着通所）
 

【添付書類】
(1)登記事項証明書または条例等

(2)従業者の勤務体制および勤務形態一覧表【参考様式1】

(3)管理者の経歴【参考様式2】

(4)事業所の平面図【参考様式3】

(5)設備・備品等に係る一覧表【参考様式5】

(6)運営規程および重要事項説明書

(7)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式7】

(8)地域密着型介護サービス費の請求に関する事項【介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（更新届出書）・体制等状況一覧表】
　・届出書
　・体制等状況一覧表
　・サービス提供体制強化加算に関する届出書
　・ADL維持等加算に係る届出書

(9)法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面 【参考様式9-2】

(10)運営推進会議の構成員【参考様式11】

 

 

変更・廃止届け等様式

　・変更届出書【様式第2号】
　・廃止・休止・再開届出書【様式第3号】
　・指定辞退届出書【様式第4号】
 

※ファイル取得方法 ： 右クリック → 対象をファイルに保存（デスクトップなどに保存してお使いください）
 

書類提出・お問い合わせ先
 

黒潮町役場 本庁 健康福祉課 介護保険係  
〒789-1992 高知県幡多郡黒潮町入野5893番地
電話：0880-43-2116　
FAX：0880-43-2788

黒潮町役場 佐賀支所 地域住民課 総合窓口第2係
〒789-1795 高知県幡多郡黒潮町佐賀1092番地1
電話：0880-55-3112　
FAX 0880-55-2851