様式第２号（第５条関係）
年　　月　　日

黒潮町長　　　様

申請者　住所
法人等名
代表者職・氏名

補助事業変更（中止・廃止）承認申請書

　　年　　月　　日付け黒潮指令第　　　号で補助金の交付の決定を受けました　　年度黒潮町中山間地域介護サービス確保対策事業費補助金について下記のとおり変更（中止・廃止）したいので、黒潮町中山間地域介護サービス確保対策事業費補助金交付要綱第５条第２号の規定により、承認されるよう、関係書類を添えて申請します。

記

１　補助金既交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　今回補助金増額（減額）交付申請額　　　　　　　　　円

３　変更（中止・廃止）理由及び変更内容

４　添付書類
（１）黒潮町中山間地域介護サービス確保対策事業費補助金所要額変更調（別紙２）
（２）その他町長が必要と認める書類

別紙２
黒潮町中山間地域介護サービス確保対策事業費補助金所要額変更調
事業者名　　　　　　　　　　　　
事業所名	サービス種別	区分	訪問・送迎
対象者数	基準額（円）	補助金所要額（円）	補助金
受入済額
（円）	備　　　考	
			変更前	変更後	変更前	変更後	変更前	変更後	増減額			
		訪問・送迎に２０分以上６０分未満の時間を要するサービスへの助成										
		訪問・送迎に６０分以上の時間を要するサービスへの助成										
		小規模地域におけるサービスへの助成										
		常勤職員の新規雇用への助成									雇用予定
人	
		サービス提供に伴う有料道路利用料金への助成										
		計										
		区分	支給予定数	基準額（円）	補助金所要額（円）	補助金
受入済額（円）	備　　　考	
			変更前	変更後	変更前	変更後	変更前	変更後	増減額			
		新規雇用職員への一時金支給										
		新規雇用職員への転居にかかる費用の支給										
		計										
合　　計						
注）１　補助金所要額欄は、事業所ごと（予防を含む。）に１，０００円未満の額を切り捨てた額を記入してください。
２　サービス種別が多く、１枚に収まらない場合は、必要に応じ、欄を増やすこと。
３　補助金所要額調明細書（変更）（別紙２付表１）を添付すること。
４　常勤職員の新規雇用への助成を申請する場合は、新規雇用計画書（変更後）（別紙２付表２）を添付すること。
５　新規雇用職員への一時金支給及び新規雇用職員への転居に係る費用の支給を申請する場合は、一時金等支給計画書（変更後）（別紙２付表３）を添付すること。
別紙２付表１
補助金所要額調明細書（変更）

事業者名		事業所名		
事業所所在地		サービス種別（予防を含む）		

サービスへの助成
既存追加	番号	被保険者番号	住所	氏名	事業所からの距離（ｋｍ）	事業所からの所要時間（分）	サービス提供予定回数（回）	基準額（円）	

									

									

									
									
合計			　　　　　　人			　　　　　　		

有料道路利用料金への助成
既存追加	地区名	対象人数（人）	利用区間	単価（円）	利用回数（回）	被保険者番号	基準額（円）	

								
合計							
※事業所ごと（予防を含む。）に別葉で作成してください。
※既存追加欄は、既に申請済みの利用者は「既」、今回追加となる分については「新」を記入してください。

別紙２付表２
新規雇用計画書（変更後）

年　　月　　日現在
事業者名		
事業所名		
サービス種別		
常勤職員	職　　種	現職員数	新規雇用計画	
			雇用予定数	雇用予定期間	雇用形態	
	介護職員					
	看護職員					

						
	合計					

別紙２付表３
一時金等支給計画書（変更後）

　　年　　月　　日現在 
事業者名		
事業所名		
サービス種別		
職種	雇用予定人数	支給予定額	備考	
		一時金	転居に係る
費用	合計		
訪問介護員	変更前						
	変更後						
介護支援
専門員	変更前						
	変更後						
合計	変更前						
	変更後