○黒潮町診療報酬明細書等の開示に係る事務取扱要領
平成18年3月20日
訓令第55号
(目的)
第1条 この訓令は、国民健康保険及び国保退職者医療(以下「国民健康保険等」という。)に対し診療報酬明細書、調剤報酬明細書及び訪問看護療養明細書(以下「レセプト」という。)の開示(レセプトの写しの交付を含む。以下同じ。)の依頼があった場合における取扱いに関し、その基本的事項を定め、もって個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮しつつ被保険者等へのサービスの一層の充実を図るとともに、町におけるレセプトの開示業務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。
(開示対象レセプトの範囲)
第2条 開示の対象は、原則として過去5年間分の国民健康保険等に係るレセプトとする。
(開示依頼対象者の範囲)
第3条 個人のプライバシーの保護を図る観点から、次に掲げる者に限り、開示の依頼に応じることとする。
(1) 被保険者等
ア 国民健康保険被保険者((退職被保険者を含む。以下同じ。)開示対象レセプトの月に国民健康保険被保険者であった者を含む。ただし、死亡している者を除く。以下「被保険者等」という。)
イ 被保険者等が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人
ウ 被保険者等からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士
(2) 遺族等
ア 被保険者等が死亡している場合にあっては、当該被保険者等の父母、配偶者又は子(以下「遺族」という。)
イ 遺族が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人
ウ 遺族からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士
(開示依頼の受付場所及び方法)
第4条 開示依頼のあった場合は、担当課で受付する。ただし、郵便及び電話での受付は行わない。
(業務処理方法)
第5条 被保険者等からの開示依頼の場合は、次により処理するものとする。
(1) 開示依頼に係る書類の受付
ア 依頼者の本人確認の必要性
イ 保険医療機関等に対する事前確認の必要性
ウ 保険医療機関等が開示に同意しなかった場合については開示できない旨
エ 開示依頼のあったレセプトが存在しない場合については開示できない旨
オ 診療内容に係る照会については対応できない旨
カ 交付の方法について
キ 交付までの標準的な所要日数について
ク 開示依頼に必要な書類について
ケ レセプトには必ずしも診療内容全てが記載されているものではない旨
(2) 依頼者の本人確認方法
依頼者の本人確認は、次に掲げる書類(有効な原本に限る。写しは不可)の提出又は提示を求めて確認する。なお、提示をもって確認した場合は、原則として提示された書類の写しをとるものとし、その際には本人の了解を得る。
ア 被保険者等による開示依頼の場合
次の(ア)又は(イ)に掲げる書類で確認すること。
また、婚姻等によって開示依頼時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認する。
(ア) 次のうちいずれか1点
マイナンバーカード、運転免許証、旅券(パスポート)、船員手帳、海技免状、猟銃・空気銃所持許可証、戦傷病者手帳、宅地建物取引主任者証、電気工事士免状、認定電気工事従事者認定証、特殊電気工事資格者認定証、対空検査員の証、航空従事者技能証明書、運行管理者技能検定合格証明書、動力車操縦者運転免許証、教習資格認定証、検定合格証(警備員等)、古物行商許可証、無線従事者免許証、官公庁・公団・事業団・公庫・特殊法人等の職員の身分証明書、身体障害者手帳、(写真・生年月日のあるもの) |
(イ) 次のうちいずれか2点(A＋B又はA＋A)
A | 国民健康保険資格確認書、健康保険資格確認書、船員保険資格確認書、共済組合資格確認書、厚生年金保険年金証書(手帳)、船員保険年金証書(手帳)、国民年金年金証書(手帳)、共済年金証書、恩給証書、依頼書に押印した印の印鑑登録証明書 |
B | 次のうち写真が貼ってあるもの 会社の身分証明書、学生証、公の機関が発行した資格証明書 |
イ 法定代理人からの開示依頼の場合
法定代理人(依頼者)の本人確認は、前記アに掲げる書類で確認するほか、被保険者等が未成年者又は成年被後見人であること及び依頼者が当該被保険者等の親権者又は後見人であることを、次に掲げる書類のうち少なくとも1以上の書類の提出又は提示を求めて確認する。
(ア) 戸籍謄本(抄本)
(イ) 住民票
(ウ) 成年被後見宣告書
(エ) 家庭裁判所の証明書
(オ) その他法定代理関係を確認し得る書類
ウ 弁護士からの開示依頼の場合
弁護士(依頼者)の本人確認は、日本弁護士連合会会則(昭和24年7月9日制定)第29条第2項に定める弁護士の帯用する記章(以下「弁護士記章」という。)及び登録番号の提示を求め、かつ、当該弁護士に係る法律事務所の名称及び住所等の記載のある日本弁護士連合会又は所属弁護士会発行の身分証明書等の提示を求め確認する。なお、身分証明書等がない場合は弁護士に係る前記アに掲げる書類で確認する。また、被保険者等の署名・押印のある「委任状」及び委任状に押印された印の印鑑登録証明書の提出を求め、当該被保険者等からレセプトの開示依頼に関する委任があることを確認する。なお、弁護士記章の形状及び制式は、次のとおりである。
ア 大きさ及び形状
| 直径20.5mm(中央部直径6.5mm) 厚さ5mm |
イ 表面
16弁のひまわり草の花の中心部に秤一台を配する。
色彩…「花弁の部分は金色黒いぶし。中心部地色は銀色。」又は「金製」
ウ 裏面
「日本弁護士連合会員証」の文を刻し、かつ、ねじ台の部分に登録番号を刻する。
(3) 開示依頼書の受理
開示依頼書の受理に当たっては、依頼者の本人確認及び開示依頼書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことの確認をした後開示依頼書を受理し、受付日付印を押印の上当該依頼者へ開示依頼書の控えを手渡す。
(4) 保険医療機関等への照会
レセプトの開示に当たっては、開示することによって本人が傷病名を知ったとしても本人の診療上支障が生じないことを事前に主治医に対して確認する。
この確認に当たっては、診療報酬明細書等の開示について(照会)(様式第2号)に回答期限(発信日から14日以内)を記入し、診療報酬明細書等の開示について(回答)(様式第3号)開示依頼のあったレセプトの写し(以下「コピーレセプト」という。)及び切手を貼付した返信用封筒を添えて、当該レセプトを発行した保健医療機関等に対し、レセプト開示の適否について照会する。また、レセプト開示の適否については、当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合については「開示」、診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合については「部分開示」、当該レセプトを開示することにより診療上支障が生じる場合については「不開示」と区分すること。なお、回答期限を経過しても回答がない場合にあっては、当該医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図ること。
(5) 開示、部分開示又は不開示の決定
保険医療機関等から、当該レセプトについて前号の回答があった場合にあっては、その回答に従がって開示、部分開示又は不開示を決定する。また、保険医療機関等から部分開示の旨回答があった場合にあっては当該不開示部分を伏した上で開示する。なお、次に掲げる場合にあっては、当該レセプトについては開示の取扱いとすること。
ア 保険医療機関等に対し照会を行った際に示した回答期限内に当該保険医療機関等から回答がなかった場合において、電話等により回答の要請をしてもなお回答が得られないとき。ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。
イ 当該保険医療機関等の廃止等の事情により、保険医療機関等に対して前号の照会を行うことができない場合
ウ 照会の結果、送信不能で返戻された場合において、当該保険医療機関等を管轄する都道府県保険主管課(部)に確認してもなお当該保険医療機関等の住所が確認できないとき。
(6) 調剤報酬明細書の取扱いについて
(7) 開示又は部分開示の場合の連絡及び交付方法
ア 窓口交付を希望した場合
(ア) 依頼者への連絡
開示又は部分開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ(様式第5号)により速やかに依頼者に連絡する。この場合、「親展」扱いで郵送する。なお、診療報酬明細書等の開示についてのお知らせを発送した日から1箇月経過しても来庁(連絡)がない場合は、交付用コピーレセプトは廃棄する。コピーレセプト廃棄後連絡があった場合は、廃棄した旨伝えるとともに依頼者が再度開示を求めた場合は、改めて開示依頼書の提出をさせる。この場合、廃棄したコピーレセプトと同一レセプトの開示依頼であれば保険医療機関等への照会は省略することができるものとする。
(イ) 交付を行う際の依頼者本人であることの確認
先に送付した診療報酬明細書等の開示についてのお知らせの提示を求め、第2号に準じて本人確認を行う。ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合にはそれにより本人であることの確認を行っても差し支えない。
(ウ) コピーレセプトの交付
コピーレセプトの交付に当たっては、当該交付用コピーレセプト(1部に限る。)に「黒潮町」及び「開示日」を押印し交付する。なお、交付の際は受領者(依頼者)から開示依頼書の右下欄に署名を受ける。
イ 郵送による交付を希望した場合
(ア) 依頼者への連絡及び交付
開示又は部分開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ(様式第6号)に「黒潮町」及び「開示日」を押印した交付用コピーレセプト(1部に限る。)を添付の上、速やかに依頼者に交付する。なお、この場合、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所宛に「親展」扱いで送付する。
(イ) 返戻分の取扱い
送達不能で返戻された交付用コピーレセプトは、返戻された日から1箇月経過しても来庁(連絡)がない場合は、廃棄する。廃棄後の取扱いは上記アに準じる。
(8) 不開示の場合の取扱い
不開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等の不開示について(様式第7号)により速やかに依頼者に連絡する。なお、この場合、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所宛に送付する。
(9) 不存在の場合の取扱い
開示の依頼のあったレセプトについて、調査してもなお存在が確認できない場合は「不存在」とし、診療報酬明細書等の不存在について(様式第8号)により速やかに依頼者に連絡する。なお、この場合、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所宛に送付する。
(10) 開示、不開示に係る経費
レセプトコピー、郵便料等開示に要する経費は、実費を徴収する。
2 遺族等からの開示依頼の場合は、次により処理するものとする。
遺族等から開示の依頼があった場合については、前項「被保険者等からの開示依頼の場合」における取扱い(同項第1号「開示依頼に係る書類の受付」の依頼者に説明する事項のうちイ及びウ、同項第4号「保険医療機関等への照会」、同項第5号「開示、部分開示又は不開示の決定」、同項第6号「調剤報酬明細書の取扱いについて」並びに同項第8号「不開示の場合の取扱い」を除く。)に準じ、開示の依頼に応じる。この場合において、これらの規定中「被保険者等」とあるのは「遺族」と読み替える。また、遺族等についての本人確認の際には、同項第2号に掲げた書類による確認に併せて、当該被保険者等の死亡の事実及び当該被保険者等の遺族であることを次に掲げる方法で確認する。
(1) 死亡診断書
(2) 国民健康保険被保険者資格台帳
(3) 戸籍謄本(抄本)、住民票(除票)など
なお、コピーレセプトを交付する場合においては、当該医療保険機関等(調剤レセプトを開示する場合においては保険薬局も含む。)に対し、診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)(様式第9号)によりその旨を速やかに連絡する。
3 標準業務処理期間は、次により処理するものとする。
(1) 開示依頼書を受理してから開示等の連絡及び交付に至るまでの業務処理期間は、1箇月程度を目途とする。
4 「レセプト開示受付・処理経過簿」の整理は、次により処理するものとする。
開示依頼書の受付から開示等の連絡及び交付に至るまでの処理経過については、その都度レセプト開示受付処理経過簿(様式第11号)に記載し、進捗状況を把握する。
(関係書類の整理保管)
第6条 レセプト開示に係る一連の関係書類は、受付日毎に整理し、保管する。この場合において、関係書類の保存期間は10年とし、文書処理済(完結)となった年度の翌年度から起算する。
(開示業務担当課)
第7条 レセプト開示に係る業務は、個人データを直接取り扱う者であり、かつ、依頼者と個別の対応を行う業務であることから、担当課担当係において行うものとする。
附則
この訓令は、平成18年3月20日から施行する。
附則(平成29年12月25日訓令第6号)
この訓令は、公表の日から施行する。
附則(平成31年3月28日訓令第11号)
この訓令は、公表の日から施行する。
附則(令和元年8月13日訓令第2号)
この訓令は、公表の日から施行する。
附則(令和6年11月22日訓令第19号)
この訓令は、令和6年12月2日から施行する。
参考
開示に係る各様式
